Cuidados en el tercer trimestre del embarazo

  • Dr. José Enrique Pons
  • Lic. en Psic. Cristina Pons

La división en trimestres del embarazo es en cierta medida artificial. Resulta una buena manera de esquematizar los procesos que ocurren en el embarazo, tanto para ordenar las medidas de cuidado y control, como para educar a las embarazadas y a sus parejas acerca de lo que experimentarán, tanto física como subjetivamente. Pero por otro lado, los cambios no son tan marcados como para que algo esperable en uno de los trimestres no pueda hacerse presente en otro.

Cada embarazada, y cada embarazo, son únicos. De ahí la importancia de los controles periódicos programados, así como la documentación de la evolución en la historia clínica y en el Carné de Control que se elabora en cada caso.

Cuando el embarazo es normal, es decir cuando se desarrolla en forma fisiológica, sin patologías, el esquema de trimestres se ajusta bastante a lo esperable. Cuando la embarazada tiene algún problema de salud previo (por ejemplo diabetes, presión alta, trastornos de la coagulación, etc.) es frecuente establecer criterios de control mucho más individuales, ajustados a su caso.

En primer lugar, presentaremos los cuidados que son necesarios en los embarazos normales. En esos casos, el esquema de frecuencia de controles, aceptado por las Normas vigentes en Uruguay, establece que en el séptimo mes (primero de ese último trimestre) se mantendrá el plazo habitual de consultas en forma mensual (o cada cuatro semanas), se pasará a dos semanas durante el octavo mes y serán semanales en el noveno, hasta el nacimiento.

De acuerdo a los cambios que la embarazada vaya presentando podrán realizarse controles aún más frecuentes. Por ejemplo, es posible que hacia las últimas semanas se presentes contracciones molestas, que hagan dudar a la futura madre de lo que está sucediendo, en cuyo caso puede ser prudente verla cada pocos días a fin de determinar si ocurren cambios rápidos que alerten hacia la aproximación del momento del nacimiento.

En los controles se realizarán las habituales medidas de peso y presión arterial, que se efectuaron en todos los controles previos. En esta etapa adquieren aún mayor importancia. El aumento excesivo de peso puede obedecer a muchas causas, entre ellas el comer “de más” (a veces por apetito aumentado, otras por ansiedad), lo cual requiere readecuación de la dieta. Pero también puede obedecer a la retención excesiva de líquido con aparición de edemas (hinchazón) especialmente en las piernas. Cierto grado de hinchazón está dentro de lo esperable, pero ocasionalmente es el primer indicio de que puede llegar a ascender la presión arterial. Por eso se requiere el control de la presión y su comparación con los valores anteriores, así como algunos análisis sencillos, en particular el de orina.

También se realizará la medida de la altura uterina (“del vientre”), que tiene importancia para valorar el crecimiento del feto y la cantidad de líquido amniótico, y la auscultación de latidos fetales. Tradicionalmente esto último se realizaba mediante una cornetita (estetoscopio) que sólo permitía oír los latidos a quien auscultaba. Actualmente suele hacerse mediante un detector ultrasónico, que resulta audible para todos los que están presentes, en especial la propia embarazada. La audición resulta tranquilizadora y posibilita intercambiar preguntas y explicaciones acerca de su significación.

Otras acciones propias de los controles del tercer trimestre, incluyen el aporte de información acerca de los cambios, que comenzarán a ser más notorios y rápidos, las condiciones en las cuales es necesario consultar rápidamente y la preparación para el nacimiento y cuidados iniciales del recién nacido. Todo esto resulta reforzado por la participación en cursos de preparación para el parto, una consulta neonatal (es decir, con pediatra especializado en recién nacidos) antes del nacimiento, así como el aporte de folletos en los que se incluya esta información.

En el tercer trimestre se realizan una serie de estudios de laboratorio, considerados “de rutina”, vale decir que se realizan a todas las embarazadas, como forma de valorar varias funciones del organismo, y detectar precozmente – en caso de que existan – apartamientos de lo fisiológico. Asimismo podrían presentarse síntomas molestos, como la necesidad de orinar con mayor frecuencia (lo cual resultar más pesado si la despierta varias veces en la noche). Esto puede hacer dudar acerca de la aparición de una infección urinaria. En muchos casos ello obedece a la compresión de la vejiga por la cabeza fetal, sin embargo el estudio para determinar una posible infección urinaria, tanto si hay síntomas como si no, es importante, ya que su presencia se asocia con trastornos del desarrollo fetal.

Hacia las 36 semanas se practica una toma de muestra (exudado) vaginal y rectal para determinar si existe una bacteria que frecuentemente vive en la piel de cualquier persona (las embarazadas no son excepción) sin causar en general molestias ni síntomas. Sin embargo, si existe, en el momento del parto podría contaminar al recién nacido, que es más susceptible a presentar infecciones ocasionadas por ese germen, sobre todo respiratorias. Conociendo su existencia, tales infecciones se previenen con facilidad administrando un antibiótico a la embarazada en las horas que preceden al nacimiento.

Si la vacuna antitetánica no está vigente, el tercer trimestre del embarazo es el tiempo ideal para actualizarla.

El examen genital (“tacto”) no es necesario durante el embarazo, salvo cuando se presentan situaciones que requieren precisión diagnóstica. Sin embargo, en las últimas semanas es posible que se realice a fin de determinar cambios en el cuello uterino, en las partes bajas del útero (“segmento”) así como la manera en que la cabeza fetal (“presentación”) se acomoda para ingresar entre los huesos de la pelvis. No es imprescindible, en cambio, para establecer si en lugar de la cabeza son las nalgas (“cola”) la que ocupa la parte baja del útero, ya que esto se determina con mayor precisión por ecografía. Respecto a este procedimiento, se sabe que la ecografía en las últimas etapas del embarazo no aporta mucho para mejorar los resultados en salud de los recién nacidos, sin embargo, suele ser un estudio que tranquiliza mucho a las embarazadas y a sus familias, y ocasionalmente aporta datos importantes (como la antedicha presentación de nalgas), por lo cual suele realizársela. Existen algunas técnicas ecográficas modernas, como el eco-doppler y la ecografía en tres o cuatro dimensiones que sólo son útiles para valorar condiciones patológicas.

Es frecuente que en esta etapa aparezca secreción de calostro (líquido claro, poco espeso, en forma de gotas) a través de los pezones. Se trata de un fenómeno normal, pero a veces preocupa a la embarazada, especialmente en la primera gestación. Además de explicarle el significado de la presencia de ese líquido, resulta un buen momento para reafirmar la importancia de la lactancia natural en la alimentación de los recién nacidos y niños pequeños, así como para desvirtuar algunos mitos acerca de la lactancia, y enseñar algunas técnicas para favorecer la manera de ofrecer el pezón y favorecer la secreción en las primeras etapas. Esto será complementado por mayor información una vez producido el nacimiento, acción en la que participará también el neonatólogo y el resto del equipo de salud.

En el tercer trimestre puede aparecer “flujo” vaginal. La mayor parte de las veces es un aumento fisiológico de la secreción de las glándulas de los sectores bajos del aparato genital, sin significación patológica. En tales casos es necesario tranquilizar a la embarazada explicándole que no tiene una infección y que tratarlo podría determinar mayores molestias. Sin embargo, también se la instruye acerca de manifestaciones que sí podrían indicar la aparición de una infección: cambios del color, picazón, mal olor, etc. Es importante también reafirmar las medidas de higiene de la región genital que son más adecuadas, ya que a veces la infección ocurre por ascenso a la vagina de gérmenes que se encuentran en la piel de los genitales o de la región anal.

Finalmente, esta es una etapa en la que la embarazada suele necesitar más tiempo para conversar, plantear sus dudas y aclararla, manifestar temores e intentar superarlos, y discutir situaciones especiales, por ejemplo la posibilidad de un parto vaginal después de una cesárea previa o de otras intervenciones sobre el útero o el cuello uterino. Es importante que conozca que frente a dudas o situaciones emergentes es prudente que consulte. Se le pueden facilitar números telefónicos donde encontrar ayuda. Siempre será prudente que llame, o que concurra de más y no de menos.

Todo esto contribuirá al mejor resultado posible, que siempre será tener una madre sana y feliz, un recién nacido igualmente sano y protegido mediante alimentación adecuada, cariño y cuidado. No es ocioso recalcar que la función del padre es de gran importancia en todas estas etapas: las consultas de control, el trabajo de parto y nacimiento, y los exigentes momentos que seguirán, en los cuales habrán – entre otras dificultades – muchas noches durmiendo mal. Los hijos sanos y felices compensan cualquier dificultad y hacen realidad objetiva el concepto de “embarazo y nacimiento humanizados.”