Consejos para el momento del parto

La mayor parte de los partos ocurren al término, período que se extiende desde la semana 37 hasta la semana 41. Es durante este período que el nacimiento tiene la menor morbimortalidad. La edad gestacional, o sea el tiempo transcurrido desde la concepción hasta el parto se puede calcular de una manera simple, a partir de la última menstruación, con dos reglas sencillas o mediante ecografía de acuerdo a determinadas medidas del embrión o del feto. Si bien son poco frecuentes existen embarazos que se prolongan más allá de las 40 semanas en estos, las complicaciones aumentan. Un embarazo en vías de prolongación es aquel que alcanza las 41 semanas y un embarazo de postérmino o prolongado es aquel que alcanza las 42 semanas. Esta eventualidad es excepcional, ya que si el parto no se desencadena espontáneamente en la semana 41, se induce evitando así el riesgo de los embarazos de postérmino.

El trabajo de parto se desencadena de forma espontánea , aunque en determinadas circunstancias y frente a diferentes patologías ya sea maternas o fetales es necesaria su inducción. La inducción del parto es un procedimiento relativamente frecuente , para ello se emplean dos sustancias: occitocina o prostaglandinas ambas producen contracciones uterinas.

El parto es un proceso fisiológico que permite la expulsión del feto y los anexos ovulares (placenta y membranas) desde la cavidad uterina hasta el exterior del organismo materno. Este concepto resulta fácil de entender siendo menos comprensible saber cuales son los mecanismos que lo desencadenan. El músculo uterino se mantiene prácticamente inactivo la mayor parte de la gestación.probablemente exista una inhibición a lo largo del embarazo que explique este fenómeno. Esta inhibición se pierde una vez llegado al término. No se conoce con exactitud los mecanismos involucrados. Basados en modelos animales se plantean diversas hipótesis que involucran cambios hormonales, bioquímicos y eléctricos donde no solo participa el organismo materno sino determinados órganos fetales y el tejido placentario. En la mayor parte de los embarazos normales una vez obtenida la maduración fetal se inicia el trabajo de parto. Se acepta que este comienza cuando existen contracciones uterinas que son rítmicas, progresivas, regulares, con una frecuencia de entre 3 y 5 contracciones en 10 minutos y una dilatación de al menos 3 cm. La definición de inicio de trabajo de parto se ha tomado más por acuerdo médico que por establecimiento científico, La duración es variable con un promedio de entre 6 y 12 hs. siendo por lo general más largo en las primigestas, Se distinguen tres períodos: el período dilatante, el período expulsivo y el período del alumbramiento. Como consecuencia de la actividad contráctil del músculo uterino se producen una serie de cambios, fundamentalmente a nivel del cuello uterino que hacen que este se dilate y que pase de una dilatación de 3 cm a dilatación completa, 10 cm, esta etapa se denomina período dilatante. El feto adopta una función pasiva, ejecuta determinados movimientos que hace que ofrezca los diámetros menores cefálicos a los diámetros mayores de la pelvis materna. El período expulsivo comienza con la dilatación completa y termina con la salida del feto. Durante el mismo las contracciones son más frecuentes y tienen más intensidad y la mujer siente la necesidad imperiosa de pujar. Finalmente, una vez expulsado el feto, el útero retoma las contracciones que son de menor intensidad pero suficientes para lograr la expulsión de la placenta, es este el período del alumbramiento.

Durante el primer período del trabajo de parto se debe apoyar a la madre, controlar el progreso del parto y controlar el bienestar fetal. La madre adoptará la posición que crea más cómoda y estará acompañada por quien desee En aquellas madres que cultivaron Estreptococo del grupo B en sus muestras vagino-rectales se darán antibióticos intravenosos para prevenir la infección fetal. Para que el trabajo de parto avance es necesario que las contracciones uterinas sean intensas, duren entre 45 y 60 segundos y tengan una frecuencia de entre 3 y 5 contracciones en 10 minutos. Por lo general, cada 1 a 2 hs se realiza el tacto vaginal para constatar el progreso de la dilatación. La rotura artificial de membranas puede acortar la duración del parto en 1 a 2 horas aunque puede aumentar el riesgo de infección. Es sabido que las contracciones cada vez más intensas determinan el progreso de la dilatación cervical pero generan dolor. Este se hace cada vez más fuerte a medida que avanza la dilatación y guarda relación con otros factores, como la duración del parto, el agotamiento, la preparación previa, el apoyo familiar. Hoy por hoy el control del dolor forma parte de la asistencia obstétrica. Existen diferentes formas para aliviarlo. Se pueden emplear “métodos naturales”, administrar fármacos narcóticos o analgesia regional. Por métodos naturales se entiende la aplicación de masajes, de baños calientes, la asistencia del parto con doulas. Los efectos analgésicos de los fármacos narcóticos empleados para la analgesia durante el parto son escasos, siendo el principal mecanismo de acción la sedación. El más empleado en nuestro medio es la Meperidina, en forma intravenosa o intramuscular, el pasaje transplacentario es rápido, la depresión fetal es máxima cuando el nacimiento ocurre entre las 2 y las 4 horas de su administración. Las técnicas de analgesia regional, ya sea epidural o raquídea epidural combinadas son las más eficaces para el alivio del dolor sin provocar depresión materna.

Para el feto el trabajo de parto es una situación estresante, por esta razón durante todo el trabajo de parto se deberá controlar el bienestar fetal. En los embarazos de bajo riesgo el control es intermitente y consiste fundamentalmente en la auscultación de latidos fetales y su relación con las contracciones uterinas, control que, por lo general se realiza cada 30 minutos durante la mayor parte del trabajo de parto y cada 15 en sus etapas finales. En los embarazos de alto riesgo el control de la frecuencia cardíaca fetal se realizará en forma continua mediante monitor externo.

El período expulsivo se extiende desde la dilatación completa y hasta la expulsión fetal. Las pacientes sin analgesia presentan deseos de pujar. La expulsión fetal se logra con la combinación de la fuerza ejercida con las contracciones más la determinada por el pujo. La duración de esta fase varía, es más corta en las pacientes que ya tuvieron partos y en las que no reciben analgesia. En las primigestas que no reciben analgesia puede durar hasta dos horas y hasta tres horas si la tienen. En las pacientes con partos previos y sin analgesia el expulsivo puede extenderse hasta una hora y hasta dos horas en caso de recibir analgesia.

La episiotomía para ampliar el canal de parto se hace en forma restringida en aquellas pacientes que el riesgo de desgarro alto ( por ej fetos grandes, forceps, periné poco distensibles, etc). Ocasionalmente el parto puede ser asistido con determinados instrumentos, forceps o espátulas, que faciliten la extracción fetal cuando esta no se produzca espontáneamente ( madre agotada, descenso detenido de la cabeza fetal) o exista compromiso salud fetal (sufrimiento fetal agudo).

En ambos períodos dilatante y expulsivo pueden existir causas, ya sea maternas o fetales que determinen la realización de una cesárea ( por ejemplo: falta del progreso de la dilatación, falta de descenso de la cabeza fetal, sufrimiento fetal, etc).

Una vez expulsado el feto y en un plazo de treinta minutos, el útero continúa contrayéndose para lograr la salida de la placenta. Hablamos de alumbramiento activo cuando se emplea occitocina durante el mismo. En las primeras horas que siguen al alumbramiento la vigilancia materna continúa, el útero debe contraerse para cohibir el sangrado que existe a nivel del sitio donde estaba adherida la placenta (lecho placentario).

El parto es una instancia fisiologica que pone fin al proceso de gestacion, si bien es un evento natural para lograr los mejores resultados necesita de la asistencia medica humanizada.