Vacunación contra el COVID-19 en embarazadas
Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira LIard – Ginecólogo
Desde la notificación del primer caso en nuestro país en marzo del 2020, el cuerpo médico, al igual que la población, ha seguido desde muy cerca la evolución de la pandemia. A medida que se iban sumando los reportes de casos a nivel mundial, se empezaron a valorar los efectos sobre diferentes poblaciones.
En lo referente a la relación entre la infección causada por SARS-CoV-2 y el embarazo, los primeros reportes no mostraron un aumento de los riesgos comparados con la población general. Pero los meses fueron pasando y se empezaron a reportar a nivel internacional casos de embarazadas que vieron complicadas sus gestaciones en los diferentes trimestres. Al día de hoy los datos evidencian que si bien la probabilidad de experimentar una forma grave de la enfermedad es baja, la misma no es nula.
Estadísticamente las mujeres embarazadas con COVID-19 tienen un mayor riesgo de enfermarse gravemente, lo que incluye cuadros severos que podrían requerir ingreso a cuidados intensivos, asistencia respiratoria mecánica y eventualmente un desenlace fatal, cuando esto es comparado con mujeres en edad reproductiva que no están embarazadas. Por otro lado, existe una incidencia aumentada en las embarazadas que cursan la infección, de nacimientos prematuros, rotura de membranas antes del término y un aumento de los nacimientos por cesárea.
La historia por todos nosotros conocida de la vacunación frente al COVID-19, no es ni más ni menos, que la historia de todas las inmunizaciones en el embarazo.
Inicialmente en los estudios de efectividad y seguridad que se diseñaron para las vacunas explícitamente excluyeron a las embarazadas, por ende la comunidad médica tanto a nivel internacional como nacional, no recomendaban a priori la vacunación en las gestantes.
Al ver el efecto en la población general de la seguridad y efectividad, frente a esta devastadora pandemia, de la inmunización de algunas vacunas disponibles, fue que se empezó a considerar y se implementó la vacunación para las embarazadas a nivel internacional.
A la luz de estos hechos y ante el advenimiento de las vacunas en nuestro país, la Sociedad de Ginecotocología del Uruguay (SGU), como sociedad científica de la especialidad, revisó la evidencia existente y emitió un primer comunicado que recomendaba, en ese momento, la vacunación para embarazadas con enfermedades asociadas a peor pronóstico (enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, patología cardiovascular, obesidad (IMC > 30 Kg/m2), fumadoras y diabetes mellitus tipo I.) o que tenían mayor nivel de exposición al virus por actividades laborales (por ejemplo personal de salud, educadoras, etc.).
En los últimos meses se dieron dos hechos muy importantes que tienen un impacto trascendente en las consideraciones de la vacunación de las embarazadas en nuestro país. Por un lado, se recibieron reportes que confirmaron tanto la seguridad como la eficacia de la inmunización de las gestantes, sumado al acumulo de evidencia negativa sobre el impacto del SARS-CoV-2 en el embarazo y sus resultados en más mujeres que vieron afectado el mismo por el virus. Por otro lado, lamentablemente nuestro país ingresó en una zona de máxima circulación comunitaria del virus, con una variante del mismo (P1) que agregó mayor poder de transmisibilidad, pasando a que el riesgo de contagio de la embarazada no estuviese ligado solo al nivel de exposición laboral.
En este contexto un nuevo comunicado de la Sociedad de Ginecotocología del Uruguay, fechado el pasado 6 de abril, realiza la recomendación de ofrecer la vacunación a todas las embarazadas independientemente de que existan o no enfermedades intercurrentes y de sus actividades laborales.
Dichas recomendaciones, como tales, respetan la autonomía de las embarazadas, serán ellas la que finalmente tomarán la decisión de vacunarse.
Tomando como base dicho documento haré algunas puntualizaciones de las dos vacunas disponibles, a la fecha, en nuestro medio, las cuales de acuerdo al plan de vacunación del MSP son asignadas al grupo etario de todas las gestantes.
Vacuna ARNm (Pfizer-BioNtech): Es una vacuna ARN mensajero (ARNm), no contiene el virus vivo que causa el COVID-19 y, por lo tanto, no puede hacer que una persona se infecte. Un dato importante es que no interactúan con el ADN de una persona porque el ARNm no ingresa al núcleo de la célula, por lo cual no pueden causar ningún cambio genético. Ya ha sido aprobada en más de 80 países, incluido el nuestro. Este tipo de vacuna ARNm ha sido probado de manera experimental en modelos animales buscando elementos de toxicidad y teratogenicidad (productor de malformaciones fetales) no identificando alteraciones sobre el desarrollo embrionario, fetal o postnatal. El Centro para Control de Enfermedades Contagiosas de Estados Unidos (CDC) ha comunicado a través de su sistema de vigilancia V-SAFE los resultados en un total de 1949 embarazadas, no reportando mayores efectos adversos que en embarazadas que no recibieron vacunas. A ello se sumaron varias agencias reguladoras, la OMS, FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia), SMFM (Sociedad de Medicina Materno Fetal) y el colegio Americano de Obstetricia y Ginecología que han revisado la evidencia de estudios no clínicos y no han encontrado motivos para dudar de la seguridad de la vacuna durante el embarazo. Actualmente con el plan de vacunación que realizó Estados Unidos durante el pasado mes de febrero, más de 30.000 embarazadas habían sido vacunadas, no habiendo reportes de efectos adversos importantes a la fecha.
Vacuna CoronaVac (Sinovac Biotech): Esta se encuentra clasificada entre las vacunas inactivadas que funciona mediante el uso de partículas virales muertas para exponer al sistema inmunológico al virus de el COVID-19 sin riesgo de producir enfermedad grave. Con este tipo de mecanismo inmunológico de acción, se tiene mayor experiencia, dado que es una tecnología que no difiere de otras vacunas de uso en embarazadas y en lactancia. Ya ha sido aprobada en 19 países incluido el nuestro.
Es decir, ante las preguntas frecuentes y en pro de lograr una rápida inmunización, no existe entre las dos variantes de vacunas disponibles en nuestro país, para el grupo etario de embarazadas, una superior a la otra en base a la seguridad. Por ende, hasta la fecha las recomendaciones a nivel nacional ya citadas no distinguen una de la otra y priorizan la accesibilidad rápida a la inmunización en pro de disminuir las formas graves de la enfermedad en la población general y, en particular, en las embarazadas.
Finalmente, comparto algunas puntualizaciones que no difieren de las realizadas por la SGU.
- Si bien no existen evidencias de teratogenicidad por parte de las vacunas, se recomienda recibir la inmunización a partir de las 12 semanas de edad gestacional.
- Aquellas embarazadas que cumplan en forma estricta el aislamiento con baja probabilidad de exposición a la transmisión comunitaria (considerando los contactos familiares, es decir el concepto de burbuja de solo los que viven bajo el mismo techo) podrán optar por no vacunarse. Pero es importante considerar que un embarazo dura 9 meses y que en ese lapso algún familiar podría contagiarse, aún teniendo máximas precauciones.
- La vacunación inadvertida, es decir aquella mujer que desconociendo el embarazo recibe alguna dosis de la vacuna, no debe generar ansiedad ni condicionamientos médicos. Dicha situación no es razón de indicar la interrupción de la gestación por causa médica. Por ende no es necesario realizar pruebas de rutina para descartar el embarazo antes de vacunarse contra el COVID-19.
- Las embarazadas que experimenten el raro evento de fiebre luego de recibir la vacuna, deben recibir paracetamol (500 mg – 1 g). Más allá de ser el fármaco analgésico y antipirético más seguro durante el embarazo no hay evidencia que impacte negativamente en la respuesta inmune en las vacunas contra el COVID-19.
- Un hecho muy importante es que durante el embarazo se recomiendan la inmunización contra la tos convulsa entre las 28 y 35 semanas de edad gestacional y de la gripe en los meses de programa de vacunación con tal fin, que comenzará próximamente. La vacuna COVID-19 no debe ser administrada en períodos de tiempo menor a 14 días si recibió otra de estas vacunas, por ende se debe tener presente para la coordinación de la agenda.
- La vacunación en mujeres en lactancia se considera eficaz y segura, por tanto, no debe posponerse el inicio de la lactancia ni interrumpir la misma al administrar las vacunas contra el COVID-19. Esto ha sido establecido previamente por la Sociedad Uruguaya de Pediatría (SUP).
Por último, no quiero dejar de compartir algunas consideraciones que han devenido de la atención de los embarazos en este tiempo de pandemia y de la implementación de la vacunación en el embarazo.
La SGU tiene su participación en el GACH y ha compartido con las autoridades del MSP estas recomendaciones, que las ha tomado como propias. Por lo tanto, una vez que una embarazada está agendada para recibir la inmunización no necesita más que su voluntad y la firma del consentimiento que toda la población firma, para recibir la vacuna. No es correcto exigir una carta o receta de indicación de la vacunación y menos aún que los vacunadores se nieguen a administrarla.
En este tiempo MP a través de toda su logística, dedicación, recursos tecnológicos, profesionales y humanos ha tratado de estar cerca. Por lo tanto reafirmamos una vez más la importancia de estar en contacto utilizando los medios más seguros en este contexto epidemiológico.
Las medidas de protección y distanciamiento no deben ser de aislamiento o reclusión. El mantener la burbuja que, en este contexto, son los que viven bajo el mismo techo, es una manera de cuidarte tú y tu embarazo. Estamos viendo, como era de suponer, más casos que afectan a las embarazadas durante cualquier momento de la gestación, lo que genera incertidumbre y angustia. En esa lógica, mantener los cuidados y considerar la inmunización, son dos acciones que creemos pueden ayudar a la protección de esta infección y sus efectos sobre la salud.
Mención aparte debe merecer tener en consideración que una vez lograda la inmunización, cómo y de qué manera nos reintegramos a la vida diaria, pero eso sin duda será un motivo de próximo análisis.
